talasemia dla specjalistów, lekarzy, diagnostów laboratoryjnych, naukowców

Hemoglobiny - ilości           

Tabela 1. Ilość poszczególnych frakcji hemoglobin (wartości referencyjne) (Turowski et al 2013, Hematologia).

Na tej stronie internetowej przyjęliśmy oznaczenie HbA2 = HbA2 (choć HbA2 jest zwyczajowo używany). 

 

Zależnie od rodzaju talasemii podstawowa diagnostyka oparta jest na:

  1. wywiadzie lekarskim, pozwalającym m.in. na wykrycie ewentualnych rodzinnych (genetycznych) uwarunkowań choroby. Istotne jest poznanie grupy etnicznej pacjenta oraz obserwowanie występujących objawów klinicznych. Dodatkowo, ważna jest profilaktyka (także prewencja) w przypadku par chcących mieć potomka, a pochodzących z rejonów o dużej prewalencji talasemii (szczególnie tych charakteryzujących się zaburzeniami w morfologii krwi). W tym wypadku wcześniejsze poinformowanie o ryzyku (np. przed planowaną ciążą), badania prenatalne (jeśli konieczne np. gdy oboje rodzice są nosicielamii mutacji sprawczych dla talasemii, lub występują zaburzenia płodu o nieznanej etiologii) oraz jak najszybsze wdrożenie odpowiedniej terapii np. transfuzji dopłodowych w przypadku HbBart's hydrops fetalis.  
  2. badaniu podstawowym, pozwalającym na wykrycie niedokrwistości oraz wykluczenie podstawowych jej przyczyn np. niedokrwistości z niedoboru żelaza. Wśród badań diagnostycznych należy wymienić m.in określenie poziomu retikulocytów, haptoglobiny, żelaza (w tym ferrytyny, transferyny, TIBC) , kwasu foliowego, niektórych witamin np. B12, D. Zleca się także wykonanie rozmazu krwi (szczególnie w ciężkich postaciach) w celu wykrycia nieprawidłowości, w tym także oszacowanie ilości erytroblastów.
  3. badaniu morfologii krwi w celu wykrycia niedokrwistości (najczęściej spadku poziomu hemoglobiny) i dodatkowych nieprawidłowości. Koniecznie wejdź tutaj (opisano głównie łagodne postaci talasemii i in.): http://www.nature.com/gim/journal/v12/n2/fig_tab/gim201012f4.html
  4. W przypadku cięższych postaci talasemii bardzo pomocny jest także okręślenie czasu wystąpienia pierwszych objawów oraz zależność od transfuzji. Patrz dział Objawy kliniczne.
  5. badaniu jakościowym i ilościowym hemoglobin (także wariantów hemoglobin). Głównie chodzi tutaj o sprawdzenie obecności i oznaczenie poziomu HbA2, HbF, HbA oraz wariantów hemoglobin np. HbS, HbC, HbE, HbD, HbLepore, HbConstant Spring itd. Każde laboratorium ma swoje własne normy zależne m.in. od metodyki i badania populacyjnego. W przypadku beta-talasemii major (zależnie od tego, czy postać homozygotyczna, czy złożona heterozygotyczna) poziom HbA2 może się wahać od 2% do 5% (przy HbA 0–30%; HbF 70–98%). Pacjentów z beta-talasemią intermedia cechuje szerokie spektrum wartości parametrów hematologicznych, zarówno tych zbliżonych do obrazu charakterystycznego dla beta-talasemii minor, jak i tych opisujących beta-talasemię major. Obniżony lub pozostający na dolnej granicy normy poziom HbA2 może wskazywać na cechę alfa-talasemii, choć w dużej części przypadków alfa-talasemii wartości HbA2 mogą nie odbiegać od normy, a dalsza diagnostyka musi się opierać na metodach biologii molekularnej. Jedynie w przypadku choroby HbH wartość HbA2 może być znacznie obniżona. Szczególnie w przypadku cięższych postaci alfa-talasemii pomocne są także badania pozwalające na detekcję HbH, HbBart's i czasem HbPortland  (Turowski et al 2013, Hematologia).
  6. niezbędna jest także diagnostyka molekularna, która pozwoli na jednoznaczne określenie mutacji sprawczej np. rozróżnienie β0 czy też β+. W przypadku alfa-talasemii badania genetyczne są jedynymi, które umożliwiają diagnostykę tej niedokrwistości.
  7. Wiele dodatkowych informacji znajdziesz tutaj: beta-talasemiaalfa-talasemia. Opis badań biochemicznych frakcji hemoglobin oraz badań molekularnych jest pod tym linkiem: diagnostyka.diagnostyka talasemii

Rycina. Skrócony opis diagnostyki talasemii (za Harteveld 2014, z własnymi modyfikacjami). Nie uwzględnia dodatkowych badań diagnostycznych i ma charakter ogólny (http://czasopisma.viamedica.pl/jtm/article/view/39435).

 

Oznaczenie ilościowe poziomu poszczególnych frakcji hemoglobin np. HbA, HbA2, HbF (oraz wariantów hemoglobin jeśli występują) wykonuje się obecnie w zdecydowanej większości przypadków przy użyciu elektroforezy kapilarnej (CE) lub metod opartych na chromatografii np. HPLC, chromatografii mikrokolumienkowej i in. 

Oznaczenia jakościowe oparte są m.in. na elektroforezie hemoglobin w środowisku zasadowym i kwaśnym (nie mylić z elektroforezą kapilarną - CE) - zależnie od metody i/lub użytego standardu (UWAGA!!!) pozwalają na wykrycie obecności różnych frakcji hemoglobin, w tym HbA, HbF, HbA2 oraz np. HbS, HbC, HbH, HbBart's i in.

 

UWAGA! Poniżej opisano tylko niektóre przykłady, szczególnie te, które w większości przypadków wpływają na trudności w diagnostyce.

Przy diagnostyce talasemii należy zwrócić uwagę na różne czynniki, które mogą zaburzać obserwowane wyniki. Niektóre z nich to m.in.:

  1. wiek pacjenta. Wskazanym jest oszacowanie poziomu HbA2 dopiero po ukończeniu ok. 8 miesiąca życia, a HbF jest wiarygodnie określane po dwóch latach życia. Należy zwrócić jednak uwagę, że oszacowywanie poziomu HbF (oraz HbA, i jeśli trzeba to wariantów hemoglobin) w okresie płodowym i noworodkowym może być szczególnie pomocne przy diagnozowaniu ciężkich postaci talasemii i/lub wariantów hemoglobin. Zaburzenia w produkcji tych podstawowych hemoglobin (a często także obecność hemoglobin nieprawidłowych) w okresie płodowym i/lub noworodkowym sugeruje nieprawidłowości (sprawdź więcej w dziale Molekularne mechanizmy). 
  2. współwystępowanie innych hemoglobinopatii, w tym talasemii np. współdziedziczenie delta-talasemii wpływa na poziom HbA2 (obniża, tym samym mogąc maskować współtowarzyszącą beta-talasemię). Podobnie współdziedziczenie alfa- i beta- talasemii może wpływać na utrudnioną interpretację wyników badań diagnostycznych np. oszacowania poziomu HbA2.
  3. przy interpretacji wyników zawsze trzeba więc brać pod uwagę to, jakie możliwości rozdziału HbA2 od innych Hb ma zastosowana do badań technika m.in. obecność niektorych wariantów hemoglobin może np. sztucznie zawyżać poziom HbA2 (choć osoba nie ma cechy beta-talasemii).
  4. współistniejące obniżenie poziomu żelaza może obniżać poziom HbA2 przy niektórych rodzajach beta-talasemii, tym samym utrudniając diagnostykę. Sprawdź ten (ważny link).
  5. cdn.

 

Dane przedstawione poniżej mogą pomóc w diagnostyce, jednak nie powinny stanowić jedynego wyznacznika obserwowanych zmian.

Poziom HbA2Rycina. Niektóre nabyte i wrodzone przyczyny zmienionych (poza normą) wartośći HbA2. Przetłumaczone z książki "Variant Hemoglobins", Wiley Blackwell 2010, autorstwo: Bain BJ, Wild BJ, Stephens AD, Phelan L. Wprowadzono własne zmiany.